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流行性感冒

时间:2018-2-8 12:30:14

流行性感冒(Influenza)简称流感,是医院门诊最常见的传染病之一,被列入我国传染病防治法中的丙类传染病。2017年入冬以来,全国流感监测结果显示,流感患者就诊率和流感病毒检测阳性率均高于前三年同期水平。是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,传染性强,发病率高,容易引起暴发流行或大流行。其主要通过含有病毒的飞沫进行传播,人与人之间的接触或与被污染物品的接触也可以传播。典型的临床特点是急起高热、显著乏力,全身肌肉酸痛,而鼻塞、流涕和喷嚏等上呼吸卡他症状相对较轻。秋冬季节高发。本病具有自限性,但在婴幼儿、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症而导致死亡。

发病原因

  流感病毒不耐热,100℃1分钟或56℃30分钟灭活,对常用消毒剂敏感(1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等) 对紫外线敏感,耐低温和干燥,真空干燥或-20℃以下仍可存活。甲型流感病毒经常发生抗原变异,传染性大,传播迅速,极易发生大范围流行。

 

传染源

  流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性,其中病初23天传染性最强。成人和年龄较大的儿童患季节性流感(无并发症)期间,病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。此外艾滋病等免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长的现象。

传播途径

  流感主要通过近距离空气飞沫传播(即流感患者在讲话、咳嗽或打喷嚏的过程中,将含有流感病毒的飞沫排放到空气中被周围人群吸入而引起传播),也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。

流行特征

  ①流行特点:突然发生,迅速蔓延,23周达高峰,发病率高,流行期短,常沿交通线传播。通常流行34周后会自然停止,发病率高但病死率率。流行规律:通常为先城市后农村,先集体单位,后分散居民。甲型流感:常引起爆发流行,甚至是世界大流行,约23年发生小流行1次,根据世界上已发生的4次大流行情况分析,一般1015年发生一次大流行。乙型流感 呈爆发或小流行,丙型以散发为主。流行季节:四季均可发生,我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季,而南方地区全年流行,高峰多发生在夏季和冬季。

临床表现

潜伏期

  流感的潜伏期一般为1-7天,多数为2-4天。

多发群体

  流感多发于活动范围较大或聚集性活动较多的青少年和青壮年,机体抵抗力较差的老年人、儿童或存在基础疾病的患者感染流感病毒后易发展成重症病例而致命。

疾病表现

单纯型流感:最常见,常突然起病,畏寒高热,体温可达39-40℃,多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症流感与普通感冒相似,症状轻,2-3天可恢复。

肺炎型流感:实质上就是并发了流感病毒性肺炎,多见于老年人、儿童、原有心肺疾患的人群。主要表现为高热持续不退,剧烈咳嗽咳血痰或脓性痰、呼吸急促、紫绀,肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长,可分离出流感病毒。可因呼吸循环衰竭而死亡,病死率高。   

中毒型流感:极少见,表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状,病死率高。   

胃肠型流感:除发热外,以呕吐腹痛腹泻为显著特点,儿童多于成人。2-3天即可恢复。   

特殊人群流感临床表现   ①儿童流感:在流感流行季节,有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感,主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛,少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型,可出现高热惊厥。新生儿流感少见,但易合并肺炎,常有败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿,流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。   ②老年人流感:65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病,因老年人感染流感病毒后病情多较重,病情进展快,发生肺炎率高于青壮年人,其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞,也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。   ③妊娠妇女流感:中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外,易发生肺炎,迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS),可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重,病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。[4]   ④免疫缺陷人群流感:免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者,感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加,由于易出现流感病毒性肺炎,发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀,病死率高。

并发症

细菌性肺炎

  发生率为5-15%。流感起病后2-4天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureusMRSA),肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。

其他病原菌感染所致肺炎

  包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌(曲霉菌)等,对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时,应考虑到真菌感染的可能。

其它病毒性肺炎

  常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等,在慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中发生率高,并可使病情加重,临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别,相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。

Reye综合征(瑞氏综合征)

  偶见于14岁以下的儿童,尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。主要表现为退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状,肝大,无黄疸,脑脊液检查正常。发病机制不清楚。

心脏损害

  心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶(creatine kinaseCK)升高、心电图异常,而肌钙蛋白异常少见,多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。

神经系统损伤

  包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病(格林巴利综合征,Guillain-Barre syndrome)。

肌炎和横纹肌溶解综合征

  在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭,CK升高。

诊断鉴别

辅助检查

外周血常规白细胞总数一般不高或降低,淋巴细胞增高。重症病例也可以升高。若合并细菌感染,白细胞总数及中性粒细胞上升。   

血液生化检查:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。     

影像学检查:部分患者可表现为支气管纹理增多的支气管感染征象,重症患者可出现肺部浸润性病变或胸腔积液,甚至融合成片。

诊断标准

  采取分层诊断原则。流行及大流行期间可根据临床症状进行诊断,但流感早期散发病例要结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断。   需要考虑流感的临床情况   (1)在流感流行时期,出现下列情况之一,需要考虑是否为流感:   ①发热伴咳嗽和/咽痛等急性呼吸道症状。   ②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。   ③婴幼儿和儿童发热,未伴其他症状和体征。   ④老年人(年龄≥65岁)新发生呼吸道症状,或出现原有呼吸道症状加重,伴或未伴发热。   ⑤重病患者出现发热或低体温。   (2)在任何时期,出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状,并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区;与流感可疑病例共同生活或有密切接触;从有流感流行的国家或地区旅行归来等。   需要安排病原学检查的病例   若有条件,对出现以上情况的病例,可安排病原学检查以求明确诊断。   

鉴别诊断

  普通感冒:多种病毒引起,多为散发,起病较慢,上呼吸道症状明显,全身症状较轻。感冒俗称伤风,又称急性鼻炎或上呼吸道卡他,是以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起,次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃克病毒、柯萨奇病毒等。起病较急,初期有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2~3天后变稠。可伴咽痛,有时由于耳咽管炎使听力减退,也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。如无并发症,一般5~7天痊愈。 与轻型流感鉴别相对困难,确切鉴别需行病原体的相关检查(见上文)。普通流感的流感病毒相关检查呈阴性。   流感伤寒型钩体病:夏秋季多发,有疫水接触史,临床除发热外,腓肠肌压痛,腹股沟淋巴结肿大、压痛,实验室检查可通过显凝实验检测抗体,若抗体效价为1400以上增高,考虑该病,通过血培养可诊断。   其他类型上呼吸道感染:包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。急性扁桃体炎咽部红肿,扁桃体肿大,有脓性分泌物,颌下淋巴结肿大,白细胞总数或中性粒细胞比例增高,血培养可呈阳性,抗菌药物治疗有效。   下呼吸道感染:流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。   其他非感染性疾病 流感还应与伴有发热,特别是伴有肺部阴影的非感染性疾病相鉴别,如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。

 

抗流感病毒药物治疗

在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效,但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。  

(1)神经氨酸酶抑制剂:作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞,减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有两个品种,即奥司他韦和扎那米韦。大量临床研究显示,神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状,缩短病程和住院时间,减少并发症,节省医疗费用,并有可能降低某些人群的病死率,特别是在发病48小时内早期使用。   

(2)2M2离子通道阻滞剂:阻断流感病毒M2蛋白的离子通道,从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺和金刚乙胺。神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等,多见于金刚烷胺;胃肠道反应有恶心、呕吐,大多比较轻微,停药后可迅速消失。  

支持治疗和预防并发症

  注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。主要补充维生素,进食后以温开水或温盐水漱口,保持口鼻清洁。维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防治疗并发症。

合理应用有关药物

  流感是一种常见的病毒感染性疾病,对于流感病毒的治疗抗生素是没有作用的,因此在没有合并细菌感染迹象的情况下不得使用抗生素,否则易引起二重感染或耐药菌的产生。存在继发细菌感染时及时使用抗生素。由于发热是流感突出的症状,解热剂阿司匹林的应用又可招致瑞氏综合征得发生,所以在处理流感患者发热时易选用物理降温,尽量避免大剂量阿司匹林的应用。

重症病例的治疗

  重症病例可发生呼吸衰竭或循环衰竭(休克),需要进重症监护室进行液体复苏或机械通气治疗。

中医中药治疗

轻症-风热犯卫   (1)主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,微汗。   (2)舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。   (3)治法:疏风清热。   ①基本方药:银花、连翘、桑叶、菊花、炒杏仁、浙贝母、荆芥、牛蒡子、芦根、薄荷(后下)、生甘草。   ②煎服法:水煎服,每剂水煎400ml,每次口服200ml12次,必要时可日服2剂,200ml6小时1次口服。   ③加减:苔厚腻加藿香、佩兰;腹泻加黄连、木香。   ④常用中成药:疏风解毒胶囊、银翘解毒类、双黄连类口服制剂等。   

轻症-风寒束表   (1)主症:发病初期,恶寒,发热或未发热,身痛头痛,鼻流清涕,无汗。   (2)舌脉:舌质淡红,苔薄而润。   (3)治法:辛温解表。   ① 基本方药:炙麻黄、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、苏叶。   ②煎服法:水煎服,每剂水煎400ml,每次口服200ml12次,必要时可日服2剂,200ml6小时1次口服。   ③常用中成药:九味羌活颗粒、散寒解热口服液。   

轻症-热毒袭肺   (1)主症:高热、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜饮、咽痛、目赤。   (2)舌脉:舌质红苔黄或腻,脉滑数。   (3)治法:清肺解毒。   ①基本方药:炙麻黄、杏仁、生石膏(先煎)、知母、芦根、牛蒡子、浙贝母、金银花、青蒿、薄荷、瓜蒌、生甘草。   ②煎服法:水煎服 ,每剂水煎400ml,每次口服200ml12次,必要时可日服2剂,200ml6小时1次口服。   ③加减:便秘加生大黄。   ④常用中成药:连花清瘟胶囊、莲花清热泡腾片、小儿豉翘清热颗粒等。   ⑤注意:以上方药、用量供参考使用,儿童用量酌减,有并发症、慢性基础病史的患者,随证施治。  

 危重症-热毒壅肺   (1)主症:高热,咳嗽咯痰,气短喘促;或心悸,躁扰不安,口唇紫暗,舌暗红,苔黄腻或灰腻,脉滑数。   (2)治法:清热泻肺,解毒散瘀。   ①基本方药:炙麻黄、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蒌、黄芩、浙贝母、生大黄、桑白皮、丹参、马鞭草。   ②煎服法:水煎400ml,每次200ml,口服,日四次,病情重不能口服者可进行结肠滴注,用量和次数同上。   ③加减:持续高热,神昏谵语者加服安宫牛黄丸;抽搐者加羚羊角、僵蚕、广地龙等;腹胀便结者加枳实、元明粉。   

危重症-正虚邪陷   (1)主症:呼吸急促或微弱,或辅助通气,神志淡漠甚至昏蒙,面色苍白或潮红,冷汗自出或皮肤干燥,四肢不温或逆冷,口燥咽干,舌暗淡,苔白,或舌红绛少津,脉微细数,或脉微弱。   (2)治法:扶正固脱。   ①基本方药:偏于气虚阳脱者选用人参、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉等;偏于气虚阴脱者可选用红人参、麦冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。   ②煎服法:水煎400ml,每次200ml,口服,日四次,病情重不能口服者可进行结肠滴注,用量和次数同上。   ③加减:若仍有高热者加用安宫牛黄丸。

疾病预后

  流感病程呈自限性,无并发症的患者通常5-10天可自愈。但重症感染或引起并发症时则需要住院治疗;重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者;少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。

疾病预防

  季节性流感在人与人间传播能力很强,与有限的有效治疗措施相比积极防控更为重要。主要的预防措施如下。

加强个人卫生知识宣传教育

  1保持室内空气流通,流行高峰期避免去人群聚集场所。   2咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等,避免飞沫传播。   3经常彻底洗手,避免脏手接触口、眼、鼻。   4流行期间如出现流感样症状及时就医,并减少接触他人,尽量居家休息。   5流感患者应呼吸道隔离1周或至主要症状消失。患者用具及分泌物要彻底消毒。   6加强户外体育锻炼,提高身体抗病能力。   7 秋冬气候多变,注意加减衣服。

机构内暴发流行的防控

  当流感已在社区流行时,前来就诊的病人里如在72小时内有二人或二人以上出现流感样症状就应警惕,积极进行病原学检测。一旦确诊应要求患者入院治疗或居家休养,搞好个人卫生,尽量避免、减少与他人接触。当确认为暴发后,应按《传染病防治法》及《突发公共卫生应急条例》的有关规定来执行。医院内感染暴发时,有关隔离防护等措施应参照相关技术指南的规定来执行。

 

抗病毒药物预防

  药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时预防措施。应选择对流行毒株敏感的抗病毒药物作为预防药物,疗程应由医师决定,一般1-2周。对于那些虽已接种疫苗但因各种原因导致免疫抑制,预计难于获得有效免疫效果者,是否要追加抗病毒药物预防及投药时机、疗程、剂量等也应由医师来做出判断。

中医预防

  与流感患者有明确接触者:   1儿童、青壮年,身体强壮者可用下方:金银花6克、大青叶6克、薄荷3克、生甘草3克,水煎服,每日一付,连服5天。   2老年体弱者可用下方:党参6克、苏叶6克、荆芥6克,水煎服,每日一付,连服5天。

饮食注意

  患流感后,宜清淡饮食,进食易消化富含维生素的食物。同时应注意多饮水,以白开水为主。禁吃咸食:食用咸食后易使致病部位黏膜收缩,加重鼻塞。咽喉不适等症状。而且过咸的食物容易生痰,刺激局部引起咳嗽加剧。禁食甜、腻食物:甜味能助湿,而油腻食物不易消化,故感冒患者应忌食各类糖果、饮料、肥肉等。禁食辛热食物:辛热食物易伤气灼津,助火生痰,使痰不易咳出,故感冒患者不宜食用,尤其葱一定要少吃。不宜吃烧烤煎炸的食物:此类食物气味刺激呼吸道及消化道,易导致黏膜收缩,使病情加重,而且也不易消化。同时还应忌烟酒。

疾病护理

  对于住院的流感患者,护理人员应做到以下几点:1发热期应嘱卧床休息,多饮开水,定期监测体温,给予服用银翘解毒片、桑菊感冒片等中成药类或抗病毒药类;2对全身酸痛或头痛明显者,可协助病人采取舒适的体位,必要时给予服用解热镇痛剂类药物;3伴有肺部炎症或心肺功能不全者应严密监测生命体征,呼吸困难或紫绀者应取半卧位,给予吸氧,及时清除呼吸道分泌物,加强支持治疗,注意维护心血管功能,中毒症状明显可采用有效的抗生素药物或激素治疗;4对病人可按呼吸道隔离至热退后48小时,室内要加强通风,对病人呼吸道分泌物要及时消毒,对食具、用具及衣服可采用煮沸或日光暴晒等方法消毒。   一般单纯性流感可不住院,可按照以下几方面进行家庭护理:1将病人安置在单人房间,以防止飞沫传播;2要求房间通风良好,并定时用食醋熏蒸消毒空气,照料病人时应戴口罩,对病人呼吸道分泌物、污物(如咳出的痰等)应进行消毒;3对有高热者应指导家属运用物理降温的方法和正确使用退热药物;4给予富有营养、易消化的清淡饮食,应鼓励病人多饮水以减轻中毒症状和缩短病程;5如有高热不退、咳嗽、脓痰、呼吸困难等应及时送医院。

1 要提高对流感的认识:流感是一种传染性极强的传染病,它也是最容易被人们所忽视,而造成后果最为严重的疾病之一。   2 儿童、孕妇、老年人和存在基础疾病的患者感染流感病毒后,易发展成重症,并发致命并发症,因此对这些高危人群要引起足够的重视,及早预防和治疗,密切观察病情变化。   3 积极接种流感疫苗是预防流感最重要的措施。

最后澄清几点朋友们可能会搞混的概念。

——病毒性感冒并不代表风热感冒,病毒是西医的提法,中医更关注的是人体。所以有些医生将病毒性感冒等同于风热感冒来治疗是不正确的。

——喉咙痛并不是区分风热感冒和风寒感冒的关键,风寒感冒很多时也会引致喉咙痛的。

——同样的,咳嗽和流涕还有发高烧也不能作为这两种感冒的区分。

——不要同时进行西医治疗和中医治疗,这是两种是不同的治疗体系,开了抗生素了,就没必要再喝姜糖水啦。为什么?大家想一想,一个是想办法给身体降温,一个是想办法让身体出汗,几乎是反着干,身体能受得了吗?这既会减低中医效果,也会降低西医疗效。

 

中医认为感冒一般可分为风寒感冒与风热感冒两大类。

风寒感冒是风寒之邪外袭、肺气失宣所致。症状可见:恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽吐稀白痰、口不渴或渴喜热饮、苔薄白。

风热感冒是风热之邪犯表、肺气失和所致。症状表现为发热重、微恶风、头胀痛、有汗、咽喉红肿疼痛、咳嗽、痰粘或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄。


综合科 朱翔

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