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职业相关性慢性阻塞性肺疾病

时间:2019-4-10 14:11:41

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统发病率高、致残率高的慢性炎症性疾病。其病因主要为环境、遗传等综合因素诱导所致,烟草烟雾暴露是目前公认的慢阻肺主要致病因素。其他引起慢阻肺的危险因素逐渐引起关注,包括长期存在的哮喘、室外污染、二手烟暴露、生物燃料烟雾暴露、职业刺激物暴露等。

越来越多循证医学研究表明,职业相关刺激物暴露是慢阻肺发生的一个非常重要的危险因素,对患者产生严重的身体心理影响和经济负担。

认识和接受职业相关刺激物暴露作为慢阻肺的病因经历了一个相当长的时期。早在1958年,Fletcher和其他的肺部流行病学学者就观察到了职业相关刺激物暴露是慢阻肺的一个危险因素。在1970—1980年期间,几个大型人口研究报道显示职业性粉尘和有害气体暴露是慢阻肺和(或)加速的一秒呼气量(FEV1)下降的危险因素。职业相关性慢阻肺是一种被低估的慢阻肺类型。一项系统性综述指出,相比于“职业性哮喘”这个临床诊断,临床上“职业相关性慢阻肺”罕有诊断,同时,很多研究也仅将其描述为“刺激物引起的阻塞性通气障碍”。由于职业污染物确定鉴定存在诸多困难且暴露的损伤进程是慢性进展的,目前没有一个明确的“职业相关性慢阻肺”的临床定义。

2003年,美国胸科学会(ATS)官方声明表明,大约15%的慢阻肺可以归因于工作相关刺激物暴露,职业相关性慢阻肺应该引起足够的重视。2015年最新的ATS/欧洲呼吸学会(ERS)联合官方声明指出,当一个患者出现呼吸系统症状并有环境或职业刺激物暴露史时要首先考虑慢阻肺的诊断。最新的一个系统性综述也指出,职业刺激物暴露和慢阻肺、慢性支气管炎发生的风险密切相关。

开展职业相关慢阻肺流行病学研究存在一定的困难。首先,慢阻肺病因学复杂,风险来源于大部分未知的宿主因素以及职业外的环境因素,存在许多潜在混杂因素。吸烟被认为是慢阻肺最重要的危险因素,然而工人吸烟比例的差异很大,相当一部分患有慢阻肺的工人有并发的烟草烟雾暴露(直接吸烟或二手烟暴露)和工作场所刺激物暴露;社会经济地位也是一个很重要的混杂因素,生命历程中甚至在早中年时期开始,个体的社会经济地位可能决定其肺功能下降的速率;性别的差异也会对研究结果产生很大的影响,在生物质尘暴露的职业中,女性慢阻肺风险显著增加4~6倍,主要包括护理、食品加工、纺织工人、艺术家和清洁工,而男性的风险却无明显增加,说明相比于男性,女性对生物粉尘刺激物暴露更敏感。

许多证据表明,女性是慢阻肺的独立危险因素,相比于男性,女性更倾向于患早发型慢阻肺及非吸烟慢阻肺。由于女性的气道较小,其对香烟烟雾或其他刺激物暴露可能更敏感,且女性的支气管高反应性(BHR)发生的比例很高,女性的这些特点都是可疑的慢阻肺高危因素。其次,遗传敏感性和个体差异性也会干扰研究结果,大部分横断面研究基于目前或最长执有职业的研究对象,由于个体暴露反应和潜伏时间的不同,从事某一职业的部分工人基线期倾向于有较好的肺功能和总体健康状况,或对刺激物的耐受性较好,所谓“健康工人效应”,研究常常也受“幸存者”人口限制,未能鉴定和监测离开工作岗位的工人可能会低估职业刺激物暴露的慢性影响,这些干扰效应的存在只可能在纵向研究中被证明,另外可能受职业刺激物暴露的工人有更高的吸烟比例,但其肺功能平均FEV1反而较暴露较少的工人更高,提示“健康吸烟者效应”。

再者,在研究定义暴露方面,存在“误分类”。许多电话、邮件、社区问卷研究采取受试者自我报告的方式来评估暴露,这种主观的评估方法相对而言容易获得,尽管有精细的问卷归类,但实际操作中仍然存在很多误分类的现象,自我报告有“工作时暴露于呼吸性蒸汽、有毒烟气和粉尘(vapor,gases,dust and fumes,VGDF)”的人群其职业更有可能只是可疑职业刺激物暴露。借鉴哮喘和其他呼吸系统疾病的研究,相比于无疾病的人而言,自我报告有职业暴露和更为客观的评价之间的差异在患有疾病的人中更大。与受试者主观的评估相比,客观的暴露评估方法更可靠,且不受自我报告记忆扭曲的限制。

常用的客观评估方法有:标准职业分类(standard occupational classification,SOC)和旧金山加州大学慢阻肺特异性工作暴露矩阵(Job-exposure matrices,JEM)。前者包括了353种职业分类并且以4位或7位数字编码分类。后者主要针对慢阻肺高危的工作类型和特殊职业进行危险度评级,与职业性哮喘有部分区别。例如在哮喘特异性JEM中被归为高危的职业-敏感剂(乳胶)暴露相关职业在慢阻肺特异性JEM中被归为低危,高度可能的二手烟暴露相关职业(服务员、酒吧工作者)在慢阻肺特异性JEM中被归为中危,而柴油机废气暴露(卡车和相关重设备操作者)和布满灰尘作业(大多数建筑工人)在慢阻肺特异性JEM中被归为高危。部分研究在这些分类后还采用专家审阅(expert-review)环节以提高JEM分类准确性。然而,由于很多职业是多种刺激物暴露的环境,错误的暴露鉴定和分类在实际操作中难以避免,这在一定程度上可能降低统计效能。研究对象异质性差异、缺乏标准的方法学,慢阻肺诊断标准不同可能是引起慢阻肺发病率在不同职业相关刺激物暴露研究中差异较大的原因。因此,在职业相关性慢阻肺的研究中应将年龄、性别、吸烟状态等相关因素进行分类分析。

来源于多个国家(来源于中国、法国、意大利、荷兰、新西兰、挪威、波兰、西班牙和美国)的基于社区的研究相继表明职业刺激物暴露增加慢阻肺的风险。这些基于社区的研究在很大程度上能避免“幸存者”偏移的影响。无论是研究对象自我报告职业刺激物VGDF暴露还是JEM分类都证实工作场所刺激物暴露和慢阻肺发生间存在因果关系,职业刺激物暴露增加呼吸系统症状、引起慢性气流受限、慢阻肺发生和加快FEV1下降速率。

一项综述指出,由于职业刺激物暴露引起慢阻肺的人群归因危险度(population attributable risk percent,PAR%)至少为15%,在非吸烟者中,这一比例高达40%,并且一旦发展成慢阻肺,持续的职业刺激物暴露会加重慢阻肺病情的严重性。尤其在部分研究中,报道的平均PAR%最高达31%,非吸烟工人PAR%更高,最高达52.6%。而在发展中国家或工业城市,PAR%比例可能更高。

COPDGene研究表明,职业相关性刺激物暴露增加慢性咳嗽、痰液产生和持久性喘息等症状,引起肺功能下降,同时也增加了GOLDstageⅡ~Ⅳ慢阻肺的风险,这在男性和女性之间没有很大的差异。影像学表现方面,职业性刺激物暴露增加了肺气肿和空气滞留风险。持续职业性刺激物暴露引起早期慢阻肺患者肺功能FEV1加速下降。一项大规模纵向研究随访了3592例男性和2132例女性,在基线期19.8%男性及8.9%女性慢阻肺患者有职业性刺激物暴露。5年随访后发现,在具有早期慢阻肺的男性患者中,每年持续刺激物暴露(包括气溶胶和挥发性液体的气态颗粒)与每年支气管舒张药后FEV1%预计值下降0.25%有关(相当于每年下降10ml),略小于持续烟草暴露的影响(1.2%~1.9%)。尽管如此,在一个长时间的持续职业刺激物暴露下,这种危害叠加在烟草危害上会引起肺功能的显著下降。以这个速度,30年的职业刺激物暴露可以导致300mlFEV1%预计值的损失或相当于7.5%的损失,这种损失在临床上具有显著意义。同时某些敏感个体肺功能下降的程度会比这个回归系数平均值更大。而在女性慢阻肺患者没有观察到这种趋势,其原因可能由于其较小的职业暴露人数比例减少了统计功效,也可能因为女性患者的气道高反应性比男性患者更为常见,提示女性患者更易于受刺激物的影响,部分女性患者可能在该研究前就更换了职业。

另外,与既无职业刺激物暴露又无烟草烟雾暴露相比,单纯VGDF暴露(Odds ratios,OR=1.98)和单纯香烟暴露(OR=7)均增加慢阻肺的风险,但当二者联合暴露时,联合损害引起慢阻肺风险增加14倍,这种倍增叠加作用是相当显著的,尤其是大部分(约80%)的既往有煤矿职业史的工人都是吸烟者。

职业性暴露引起慢阻肺患者更差的预后和转归。与低风险暴露相比,高(中)水平暴露的慢阻肺患者呼吸症状更明显,生活质量更差,因急性加重入院需要重症监护治疗的更多。多变量分析显示,职业刺激物暴露与更短的6分钟步行距离、更高的圣乔治呼吸问卷评分,更低的生活质量(SF-12)评分,更高的呼吸困难量表(mMRC)评分,更高慢阻肺CAT评分有关。在调整了相关混杂因素(如吸烟,经济收入,过去3个月吸入糖皮质激素或长效支气管舒张剂等)后,这种相关性依然有统计学意义。同时,职业相关慢阻肺患者的劳动能力丧失,引起慢阻肺患者活动受限、急诊就诊和严重急性加重住院治疗的风险增高,尤其在男性慢阻肺患者中更为明显。


                                                                          重庆朕尔职业病康复医院  药剂科  何菊


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