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糖尿病与感染

时间:2019-6-25 9:59:34

在同样的环境中,与非糖尿病人群相比较,糖尿病患者感染的风险明显增高。糖尿病患者容易合并多种类型的感染,糖尿病与感染性疾病之间相互影响,感染既可以加重糖尿病病情,也是促进糖尿病发生、诱发糖尿病急性并发症的重要原因。

糖尿病合并感染时发病较急、病情较重,但是临床症状却不典型,易造成漏诊或误诊,一方面糖尿病患者罹患感染时,感染的病情较重不易控制,容易引起脓毒血症,甚至导致感染中毒性休克,在治疗感染中易发生二重感染或者病灶迁延不愈形成慢性感染。另一方面感染也是糖尿病的发病因素之一,多项研究证实1型糖尿病的发病与人类巨细胞病毒(HCMV)感染相关。感染时糖尿病的病情加重,感染是糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗昏迷最常见的诱发因素。因此,糖尿病合并感染时,感染和糖尿病的病情均变得更复杂,治疗更困难。在胰岛素和抗菌药物问世之前,糖尿病合并感染是糖尿病患者死亡的主要原因。

糖尿病合并感染的流行病学资料结果相差很大,但是有一点是一致的,糖尿病是感染最常见危险因素,糖尿病合并感染是患者预后不良的重要因素,良好的血糖控制是糖尿病患者预防和治疗感染的重要前提。一项对糖尿病患者尸检分析显示,糖尿病患者合并感染的病例数超过肿瘤,也超过心肌梗死和脑卒中的病例,其中肺部感染最多,其次为泌尿系感染和结核病。在抗菌药物广泛使用的今天,感染仍然是糖尿病最常见的合并疾病,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。

一、糖尿病合并感染的病因

糖尿病患者存在多种易合并感染的相关因素,细菌在高血糖和尿糖环境中具有良好的生长繁殖倾向,血糖越高,细菌感染概率越高。如果患者合并了各种糖尿病的慢性并发症,如糖尿病性外周神经病变、微血管病变、神经性膀胱、视网膜病变或皮肤病变等,利于细菌入侵及生长繁殖。糖尿病患者合并酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷或合并其他急性疾病应激状态时,机体抵抗力明显下降,感染更容易发生。另外,糖尿病患者各种侵入性的检查及治疗机会增多,如频繁检测血糖、注射胰岛素、终末期肾病需要腹膜透析或血液净化,均可以增加感染的几率。

长期血糖控制不良的糖尿病患者,可导致血白细胞功能受损,多核及单核细胞的趋化、黏附、吞噬、杀菌功能均下降,抗体生成减少,细胞免疫和体液免疫功能均下降;红细胞的携氧功能减退,酸碱失衡影响氧解离,导致组织缺氧;长期高血糖导致负氮平衡,组织的修复能力减低,组织抵抗感染的能力下降;如果合并糖尿病微血管病变,血管和组织之间的氧弥散功能下降,更加重组织缺氧,在抗感染治疗过程中影响抗菌药物的吸收、分布及局部发挥作用。

糖尿病背景是糖尿病患者比非糖尿病人群易感染的重要危险因素,老年糖尿病患者因增龄、糖尿病病程的延长,机体的抵抗能力进一步下降,住院次数增加、住院时间延长、各种侵入性检查和治疗的增加都增加了医院感染的机会,血糖控制不好的糖尿病老年患者感染发生率明显升高。

糖尿病患者合并感染的病原类型比较复杂,如铜绿假单胞菌易形成慢性难治性感染,是糖尿病患者医院感染的常见细菌。而血糖控制不好的糖尿病是肺炎球菌型疾病最常见的危险因素;金黄色葡萄球菌是糖尿病患者皮肤疖、痈、足感染的常见细菌;有别于非糖尿病人群,糖尿病患者合并肝脓肿以肺炎克雷伯等G-杆菌多见。除常见病原细菌外,某些条件致病菌、特殊病原感染和混合感染在糖尿病患者均可以见到。由于广谱抗菌药物的使用,治疗中出现的二重感染、真菌感染、耐药细菌甚至多重耐药细菌感染和复杂感染,糖尿病患者均较非糖尿病人群多见。近年来泛耐药细菌引起危重症感染,已成为世界性的感染治疗难题。

另需指出的是,我国是结核病负担最大的国家之一,糖尿病是结核病最主要的危险因素之一,糖尿病患者结核病的患病明显高于非糖尿病人群,糖尿病患者合并结核病易形成迁延不愈,甚至全身播散,并且在人群间的传播中起了重要作用。

二、临床表现

糖尿病患者罹患感染的部位非常广泛,包括呼吸系统、泌尿系统、消化系统、皮肤、足及外科手术伤口等最易合并感染。另外一些常见的医院获得性感染,如呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染也多见于糖尿病患者。血糖控制不佳的糖尿病患者,在外伤或手术时伤口不易愈合且容易合并感染。

糖尿病合并感染的临床表现复杂多样,菌血症、化脓性感染、感染性心内膜炎、脑膜炎、真菌病、结核病均比非糖尿病人群高发,某些特殊感染如鼻腔毛霉菌病、气肿性肾盂肾炎、气肿性胆囊炎、糖尿病性坏疽、糖尿病性角膜感染等多发于甚至只见于糖尿病患者。糖尿病合并感染时缺少感染的典型临床表现,可能只表现为糖尿病及其并发症的症状加重,或合并糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷或其他急性疾病的应激表现,血糖更加难以控制,感染的症状表现不明显容易被忽视,导致漏诊或误诊。感染可能是部分糖尿病患者的病因,或者因为感染显现糖尿病的临床症状而获诊糖尿病。

长期血糖控制不良或合并糖尿病各种慢性并发症的糖尿病患者,反复感染或慢性感染,反复使用抗菌药物,合并真菌感染或耐药细菌感染的概率增加。同时糖尿病及其慢性并发症,长期使用多种治疗药物,糖尿病患者脏器功能存在不同程度的损害,感染可能导致或加重多脏器功能不全的概率,给治疗带来困难。

1.呼吸系统感染

呼吸系统感染是糖尿病患者最常见的感染部位,长期血糖控制不佳的糖尿病患者,血管病变使肺部氧弥散功能受损,肺间质病变氧交换减低,呼吸功能及肺部的抗感染能力下降。社区获得性肺炎以肺炎球菌多见,医院内感染比较复杂,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌等是常见的病原菌。

临床表现与感染的病原体、患者的年龄、糖尿病病程、血糖控制情况、全身状况等因素有关。长期血糖控制不佳的患者、高龄患者、糖尿病病史长、合并糖尿病慢性并发症的患者在呼吸道感染时,往往缺少呼吸道感染的典型症状,比如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气短的症状不明显,致使延误诊断及治疗,感染时出现化脓性感染、菌血症、败血症、感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症明显高于非糖尿病人群,治疗中出现二重感染、真菌感染、耐药细菌感染的概率明显高于非糖尿病的其他患者。经过适当的抗生素和胰岛素治疗后,感染好转,血糖得到控制后,却反而出现发热、咳嗽、咳痰等症状。所以要认识糖尿病患者合并感染的特殊性,认真查体,鉴别诊断,避免因为缺少症状或症状轻微而忽略感染的存在。检查痰涂片革兰染色、痰找细菌、痰培养,血白细胞检查,胸部X线检查等有助于诊断,痰培养加药敏试验可以指导抗生素药物治疗。

糖尿病是肺部真菌感染的重要危险因素之一,无论是原发性还是继发性肺部真菌感染,糖尿病患者明显高于非糖尿病人群,肺部真菌感染时的症状和体征没有特异性,不能以此诊断,X线检查除典型的肺曲菌球以外,大多数肺真菌感染缺少特异X线征,病原微生物检查敏感性不高,这些都使肺真菌感染诊断很困难,所以危险因素在诊断上具有重要意义。

糖尿病肺结核的患病率是非糖尿病人的数倍,多见于年轻的糖尿病患者,结核中毒症状多不典型,缺少发热、咯血、盗汗等特异性临床表现,有些只表现为糖尿病的症状比较重,血糖波动大不易控制,甚至无临床症状。老年糖尿病患者和长期血糖控制不佳的患者可以表现为全身状况衰竭。老年糖尿病患者结核感染的危险因素增加,长期血糖控制不佳的患者结核发病率更高,陈旧结核病复发率增高,症状隐匿,对感染的反应能力更差,易导致结核播散或形成慢性纤维空洞,多叶、多段、多种性状病灶共存,病灶可出现于少见部位,耐药结核菌多见。提高对结核病的警惕性,对可疑患者及时PPD试验、痰查结核菌、血沉化验、胸部X线检查是必要的。

2.泌尿系统感染

泌尿系统是糖尿病患有最常见的感染部位之一。由于糖尿病患者血糖升高和尿糖、蛋白尿,特别是在糖尿病合并神经性膀胱、尿潴留、肾功能不全、男性糖尿病患者合并前列腺增生、女性糖尿病患者合并阴道炎等,细菌易于泌尿系统生长繁殖。糖尿病合并泌尿系统感染以膀胱炎、肾盂肾炎多见,重症可以肾脓肿、肾周围脓肿、肾乳头坏死等。糖尿病患者的多饮、多尿、外阴瘙痒症状,部分掩盖泌尿系感染时的尿频、尿急、尿痛症状,部分老年女性糖尿病患者长期无症状性菌尿、脓尿。

气肿性肾盂肾炎是一种少见的泌尿系统感染性疾病,主要见于糖尿病患者,多数由大肠埃希菌感染所致,也可见于混合型感染,病原细菌利用尿中葡萄糖产生二氧化碳和氢气,这些气体滞留在肾盂和肾组织产生气肿。女性多见,临床表现为突然发病,畏寒、发热、恶心、呕吐等非特异性症状,腹部X线片可见肾组织内有气体出现,左侧肾脏受累多于右侧。

3.胆道系统感染

胆道系统感染是糖尿病患者感染好发部位之一,以慢性胆囊炎和胆管炎最多见,平时无症状或仅有上腹不适,急性感染或胆道梗阻时可表现为上腹疼痛伴恶心、呕吐、发热、黄疸等,部分糖尿病患者早期只有上腹不适、食欲下降,发热、黄疸症状并不明显,容易合并化脓性感染、肝脓肿、感染性休克等。

少见的气肿性胆囊炎也可见于糖尿病患者,多由梭状杆菌感染所致,细菌在胆囊或胆道内产生气体并且扩散到胆囊邻近组织,临床所见男性多于女性,重症患者易形成胆囊穿孔或坏疽,腹部立位X线片可见胆囊区有气体阴影。

4.皮肤感染

皮肤感染是糖尿病患者最常见的感染部位,部分患者因为反复皮肤感染或女性患者外阴瘙痒而获诊糖尿病。各种类型感染都很常见,如毛囊炎、疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、丹毒、甲沟炎、肛瘘、足感染等,真菌感染如体癣、甲癣、手癣、足癣、女性患者真菌性阴道炎等发病率很高。控制不良的糖尿病,感染发生时感染灶不易局限,病变进展快,感染迁延或反复感染,修复困难,易形成化脓性感染、菌血症、败血症等。糖尿病足是糖尿病严重并发症,感染和缺血是糖尿病足患者致残致死的最主要原因。

5.糖尿病相关少见感染

除上述气肿性肾盂肾炎、气肿性胆囊炎外,糖尿病患者还可罹患坏死性筋膜炎、非梭状芽胞杆菌气性坏疽、鼻腔毛霉菌病、恶性外耳道炎等少见感染,这些特殊类型感染尽管发生率低,但是病情重、恶性程度高、进展快、凶险,若不及时诊断和治疗,预后不良。为提高对这些特殊感染性疾病的认识,对这些少见的特殊感染简述如下:

1)坏死性筋膜炎:坏死性筋膜炎是指任何沿着组织筋膜扩散的坏死性软组织感染,常见于肢体感染特别是下肢,可累及会阴部、腹壁、肛周等部位。早期症状是发热、全身不适、感染部位有不同程度的疼痛,皮温高有触痛,当病情未得到及时、有效的控制,可以发展为皮下组织坏死及血管内血栓形成,出现皮肤变色、感觉消失、皮肤水疱、大疱、坏死和破溃,病情进一步恶化可出现全身中毒症状。严重者可出现高热、血压下降、感染中毒性休克、昏迷等严重并发症而危及生命。

2)非梭状芽胞杆菌气性坏疽:非梭状芽孢杆菌气性坏疽常见致病细菌为厌氧链球菌和类杆菌混合感染,致病菌在糖尿病患者体内高糖环境中发酵,产生气体并导致组织气性坏疽,感染部位多见于压疮破溃处及会阴处,糖尿病合并外周血管病变时增加感染概率。

3)鼻腔毛霉菌病:长期血糖控制不良的糖尿病患者,糖尿病酮症酸中毒、系统性应用糖皮质激素治疗、机体免疫功能明显下降,是鼻腔毛霉菌病的危险因素,感染部位从鼻腔部开始迅速向眼眶及中枢神经系统蔓延,可以累及动脉形成血栓。感染初期除发热、全身不适、头痛、嗜睡、精神欠佳等非特异症状外,可以出现眼部或面部疼痛,视物模糊不清,鼻腔内出血或有血腥味,少数患者可以从鼻腔内排出黑色坏死组织;局部检查可发现眼部周围水肿,眼部或鼻部蜂窝织炎,上额窦压痛,鼻窦皮肤肿胀,鼻黏膜有坏死性溃疡出现;随着病情进展,出现眼痛、眼球突出、眼结膜和眼睑肿胀或出血,硬腭和鼻中隔穿孔;当感染从眼眶向海绵窦、颈内动脉及脑部迅速扩展,引起局部组织化脓坏死;若侵犯脑血管,形成阻塞性血栓可发生惊厥、昏迷甚至死亡。

诊断要点是结合临床特点,X线片可见鼻窦部呈云雾状,鼻窦内黏膜出现结节样增厚,头部CT或MRI可以确定颅骨骨质破坏的部位和范围,软组织被侵袭的范围、脓肿、空洞及是否存在动静脉栓塞,中枢神经系统受累等情况。组织活检涂片用Gonori甲胺银染色可发现典型的毛霉菌丝。

4)恶性外耳道炎:恶性外耳道炎是铜绿假单胞菌等引起慢性外耳道感染,多见于高龄的糖尿病患者,首先累及外耳道和软骨关节处,造成该处的软组织和软骨坏死,随着病情进展,病变扩散到中耳、颞骨、腮腺、颞与下颌连接处直至颈部软组织,严重者扩散到颅底损害脑神经。临床表现除发热、全身不适外,外周血白细胞升高、血沉加快外,可以有局部肿胀、局部疼痛并且范围逐渐扩大,耳道可见脓性分泌物,外耳道检查可见颗粒状或息肉状结构,当病变累及脑神经时,可导致脑神经麻痹或颅底骨髓炎,重症可出现广泛组织坏死、脑脓肿、脑膜炎等导致死亡。可疑病例行专科检查和局部MRI检查对诊断是必要的。

三、治疗原则

糖尿病患者合并感染的处理原则是预防为主,早期发现,及时治疗。

1.预防为主

首先是加强对糖尿病患者的教育,鼓励患者平衡饮食、适当运动,严格控制血糖,积极治疗糖尿病的慢性并发症。糖尿病患者各部位均可发生感染,发生感染时病原体种类繁杂,因此,培养良好的卫生习惯很重要,增强体质,学会保持皮肤、口腔、外阴、肛周的清洁卫生,注意饮食卫生、多饮水、定时排便排尿。注意足部护理,每天自我检查足部,预防外伤。糖尿病患者应注射肺炎疫苗,每年注射流感疫苗。对卧床的老年糖尿病患者更需加强护理,尽量减少侵入性的检查和治疗,警惕各种感染的发生。对于准备手术的糖尿病患者,医生要认真手术前准备,控制血糖,清洁皮肤,注意保温,合理使用抗菌药物。糖尿病教育还包括提高糖尿病患者对感染的认识,出现感染的早期症状就应该及时就诊,不要自己“抗病”,也不要自己滥用抗菌药物,以免延误诊断治疗。

2.早期发现

首先医生要认识到糖尿病是任何感染的高危因素,糖尿病患者合并感染时,感染的临床表现不典型,特别是在感染初期,可能只表现为糖尿病的病情加重或非特异的一些症状。因此,警惕糖尿病是各种感染的危险因素很重要,对糖尿病患者合并感染的各种早期症状要有足够的认识,对可疑症状要鉴别是否存在感染,及时行必要的检查。对于感染的糖尿病患者要明确感染的部位、性质、疾病的严重程度等,为进一步的检查和治疗提供临床依据。

辅助检查包括:病原微生物学检查是必要的,分泌物、排泄物涂片检查,血液及分泌物、排泄物的细菌培养和药敏试验。获得细菌学证据需要比较长的时间和技术条件,部分患者可以检测病原的抗原、抗体及各项炎症指标,常用的炎症指标如血白细胞、血沉、C反应蛋白、降钙素原等,有些炎症指标难以区别感染性炎症或非感染性炎症,联合检查各项炎症指标并动态观察可以提高其诊断价值。影像学检查包括X线检查、CT、磁共振检查、B超、超声心动图等,对于不同部位和性质的感染有重要诊断价值。

3.及时治疗

糖尿病合并感染时控制血糖和抗感染治疗同等重要,强调及早治疗,综合治疗。对于重症感染的糖尿病患者,胰岛素的使用非常必要,对于一般情况比较差的患者,加强护理,保证热量、积极支持治疗,纠正水、电解质、酸碱代谢紊乱,尽量减少侵入性的检查和治疗。

尽可能在得到病原学检查结果后有针对性的选择高效、敏感的抗菌药物,明确感染的病原学检查是正确治疗的基础。在药敏试验结果出来之前,经验性治疗时,首先应区分患者是社区感染还是医院内感染,结合患者罹患感染的地点和当地的流行病学资料以及患者所合并的危险因素、病情严重程度等经验性选择抗菌药物,原则上是安全、有效的抗菌药物,非轻症患者宜静脉途径给药,原则上避免大剂量、长期、联合多种抗菌药物,特别是广谱抗菌药物,以避免治疗期间出现二重感染。高龄、糖尿病病程长、血糖控制不好、长期使用多种药物治疗的糖尿病患者,警惕其可能潜在肝、肾功能损害,避免使用对肝、肾功能有损害的药物,特别要注意磺胺类抗菌药物与磺脲类口服降糖药之间的相互作用。

对于特殊感染,除抗菌药物治疗外,多数需要外科介入治疗。气肿性肾盂肾炎可能需要切开引流,气肿性胆囊炎一经诊断需要外科手术切除胆囊治疗,坏死性筋膜炎、非梭状芽胞杆菌气性坏疽、鼻腔毛霉菌病、肺曲菌球、恶性外耳道炎等均需及早手术清除坏死组织及病变,有时需要多次清除,以避免感染范围进一步扩展。


                                                                                                               重庆朕尔职业病康复医院 药剂科 何菊

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